28 de marzo de 2010

El Nuevo Dia

La reforma federal de salud, además de ser histórica, repercute sobre los servicios de salud que se prestan en la Isla, lo que genera múltiples preguntas.

El impacto mayor de la ley -aprobada el martes- es la ampliación de servicios médicos, según el comisionado residente en Washington, Pedro Pierluisi.

Aclaró, sin embargo, que aún hay áreas, relacionadas con los beneficiarios del seguro de salud público, que el gobernador Luis Fortuño debe decidir cómo se manejarán. A modo de ejemplo, Pierluisi sostuvo que una opción es que el costo de las pruebas preventivas no sea restado del ‘capitation’ asignado mensualmente a los médicos por cada paciente.

Otra cosa que aún el Gobierno de Puerto Rico debe decidir es si servirá como un nuevo mercado para dar cubierta médica a personas sin plan, cuyos patronos no les den ese beneficio y además no cualifican para Medicaid.

"Es de esperar que la cubierta de la tarjeta de salud se amplíe y se flexibilicen los requisitos de elegibilidad", explicó Pierluisi en entrevista telefónica desde Washington.

"En términos generales, no necesariamente va a haber alza en las primas porque aumenta el volumen de negocio para las aseguradoras y la competencia en las aseguradoras crea presión de grupo", agregó.

Muchos de los cambios que provoca la ley comienzan en seis meses, es decir, a partir de finales de septiembre de este año.

A continuación, El Nuevo Día contesta las interrogantes más relevantes sobre las implicaciones para los puertorriqueños de la aprobación de la reforma federal de salud.

1. Se destina 85% de las primas a servicios médicos: A partir de seis meses después de aprobada la ley de reforma federal de salud, todas la compañías de seguro médico, incluyendo las que ofrecen planes Medicare Advantage, tienen que dedicar el 85% de las primas que reciben a servicios médicos para sus asegurados. Solamente pueden quedarse o destinar 15% para gastos administrativos y sus propias ganancias. "Lo que se busca es evitar ganancias desmedidas de parte de las aseguradoras. Eso garantiza que los asegurados van a recibir amplios servicios médicos", dijo Pierluisi. Esto puede generar cambios en el pago por deducibles de consultas médicas, servicios médicos y medicinas, ya que las compañías de seguros deben ajustarse al nuevo esquema de 85% y 15%.

2. Examen de cuidado preventivo sin copagos para beneficiarios de Medicare: Actualmente no se requiere que los beneficiarios de Medicare tengan un examen preventivo anual y ahora con la reforma federal será requisito hacerlo una vez al año sin que lo tenga que pagar el asegurado, ya sea paciente del seguro público o con plan privado. Además, las compañías de seguros de salud tendrán que brindar cuidado preventivo a sus asegurados libre de copagos. Será requisito y no opción para cada asegurado sin pago alguno.

3. Subsidio para su seguro de salud: A partir del 2014, toda persona sin seguro médico o que lo paga por su cuenta y sujeto a unos ingresos específicos, puede recibir un subsidio para esos efectos. Sin embargo, la cantidad del subsidio que se le proveerá dependerá de sus ingresos, asunto que aún está en negociación entre el gobierno estatal y el federal. La cantidad del subsidio dependerá estrictamente de su ingreso y no de su estado marital, el tamaño de su familia o de dónde se viva.

4. La cubierta para el cuidado preventivo, para todo asegurado, entra en vigor inmediatamente. El resto de los cambios provocados por la reforma de salud federal entran en vigor al cabo de seis meses de aprobada la ley.

5. Cero límites en gastos médicos de por vida: Las compañías de seguros no podrán establecer límites en los gastos médicos que incurren a favor de sus asegurados. Es decir, no podrán negar un servicio de salud porque se agotó un límite de dinero establecido o se excede una cantidad en particular. Esto será así independientemente de cuál sea la condición médica del paciente.

6. Todos los dependientes podrán continuar bajo la cubierta del seguro médico de sus padres hasta que cumplan 26 años de edad: Actualmente se puede tener a un dependiente incluido en la cubierta médica familiar hasta los 22 años y con evidencia. Con la reforma sanitaria federal, la edad se extiende hasta los 26 años sin cambios en la prima. Sólo habrá cambio en la prima cuando se añada al joven porque estaba excluido de la cubierta y con la nueva ley federal pasaría nuevamente a formar parte de la cubierta familiar.

7. Ninguna compañía de seguro podrá cancelar o rescindir la cubierta de un asegurado porque éste se enferme: En seis meses, luego de aprobada la reforma federal, será cosa del pasado el derecho de las compañías de seguro a rescindir el contrato si el asegurado se enferma crónicamente y los gastos aumentan de manera extraordinaria. No tendrán esa potestad, siempre y cuando el asegurado pague su prima.

8. En seis meses, los menores de edad tendrán derecho a tener una cubierta de salud aunque tengan una condición preexistente: Ahora mismo, a un menor en tal situación le pueden negar la cubierta. Con la reforma federal podrán tener cubierta de seguro aunque tenga una condición de salud preexistente. Eso no significa que será gratis, pero no se le puede subir la prima por una afección de salud. Tienen que cobrarle lo mismo que se le cobra a cualquier familia con el mismo número de personas.

9. A partir del 2014, a nadie se le podrá negar un seguro médico porque tenga una condición preexistente: Esto será así independientemente de cuál sea el padecimiento médico. Tendrán derecho a un seguro de salud y a que no se le suba la prima debido a la enfermedad preexistente.

10. Beneficiarios de Medicare no pagarán por sus recetas: En Puerto Rico ya hay beneficiarios de Medicare con cubiertas Advantage que no pagan por sus medicinas. Pero los que no la tienen y pagan sus medicinas recetadas (se calcula que son aproximadamente el 30%) recibirán $250 en el 2011 y subsiguientemente irán pagando menos por las medicinas hasta que sean libres de costo. Esto es así debido a que las farmacéuticas acordaron dar rebajas que comienzan en 50% y luego van a ir aumentando hasta ser libres de costo.